L'engagement cérébral est la sortie d'une partie du cerveau par les orifices qui se présentent, en raison de l'augmentation de la pression à l'intérieur du crâne, qui pousse l'encéphale. Le diagnostic doit être rapide, via l'examen clinique très vite suivi d'un scanner ou d'une IRM. L'engagement cérébral peut générer des dommages cérébraux et notamment une altération de la fonction cognitive et de la conscience. Le traitement sera une intervention neurochirurgicale.
Qu’est-ce que l'engagement cérébral ?
L'engagement cérébral est une hernie, c'est-à-dire la sortie d'un organe, de la cavité où il se trouve en temps normal (en l'occurrence ici le cerveau).
Il s'agit d'une avancée anormale du tissu cérébral à travers les ouvertures des barrières rigides situées à l'intérieur du crâne. Ainsi, elle se produit dès lors que la pression dans le crâne est élevée : cela pousse le cerveau sur le côté et vers le bas au travers de petits orifices. Ces petits trous sont normaux, ils se situent dans les couches de tissu assez rigides divisant le cerveau en différents compartiments.
Il faut avoir à l'esprit que l'engagement cérébral est une urgence médicale. Ainsi, la masse cérébrale tend à "fuir" par tous les orifices qui se présentent, étant poussée en raison d'une augmentation de la pression intracrânienne.
Diagnostiquer l'engagement cérébral
Il est primordial d'identifier très vite un engagement cérébral pour mettre rapidement en place des traitements salvateurs.
L'examen clinique et l'observation permettent généralement de détecter une conscience altérée. Leurs résultats, en se concentrant sur le système nerveux, peuvent laisser suggérer une augmentation de la pression dans le crâne avant que ne se produise un engagement.
Si le médecin suspecte une augmentation de la pression intracrânienne, il va demander de réaliser l'un des examens suivants :
- une tomodensitométrie (TDM, examen plus couramment appelé scanner) ;
- une IRM (imagerie par résonance magnétique).
Ces types d'examen d'imagerie permettront de rechercher les causes possibles. Il est également possible que la TDM ou l'IRM mette en évidence un engagement cérébral.
Il faut ici présenter les deux types fréquents d'engagement cérébral : ceux-ci sont nommés en fonction de la structure à travers laquelle est poussé le cerveau.
Engagement transtentoriel
Le télencéphale est la partie supérieure du cerveau. Lorsque l'engagement cérébral touche cette partie, celle-ci est de fait poussée à travers un trou qui sépare le télencéphale des parties inférieures du cerveau : cervelet et tronc cérébral. La conscience du patient sera réduite. En réponse à une lumière vive, la pupille de l'œil du côté de l'engagement peut se dilater et se contracter.
Engagement amygdalien
Dans ce cas-ci, c'est la partie la plus basse du cervelet (dite amygdales cérébelleuses) qui est poussée par une masse, soit une tumeur soit un saignement, par l'orifice qui se situe au niveau de la base du crâne. Conséquence : le tronc cérébral est comprimé. Or, celui-ci contrôle la respiration, la fréquence cardiaque et la pression artérielle ; lors de ce type d'engagement, la fonction du tronc cérébral est donc perturbée.
Quelles sont les causes de l'engagement cérébral ?
L'engagement cérébral est généré par une augmentation de la pression intracrânienne. Celle-ci peut être provoquée par différentes causes, et notamment :
- un gonflement étendu, qui peut être engendré par une insuffisance hépatique ou rénale ;
- un saignement ;
- une augmentation de la pression au niveau des veines qui transportent le sang hors du cerveau ;
- un blocage de liquide céphalo-rachidien, ce liquide circulant au sein des tissus qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière et qui remplit les espaces intracérébraux ;
- une anomalie structurelle ;
- une masse dans le cerveau, comme : une tumeur, une accumulation de sang (appelée hématome) ou un abcès (soit une poche de pus).
Quels sont les symptômes de l'engagement cérébral ?
L'engagement cérébral est susceptible de générer des dommages cérébraux : en effet, l'engagement comprime les tissus du cerveau, ce qui les endommage.
D'autres conséquences néfastes peuvent se produire, parmi lesquelles :
- la compression des nerfs crâniens ;
- la compression des vaisseaux, ce qui provoque des hémorragies ou des ischémies ;
- l'obstruction de la circulation normale du liquide céphalo-rachidien, engendrant ainsi de l'hydrocéphalie.
Selon sa localisation, chaque type d'engagement cérébral peut être associé à un syndrome neurologique spécifique.
En effet, les symptômes observés sont variables selon la région du cerveau comprimée, ils peuvent inclure :
- une respiration anormale ;
- des contractions musculaires anormales et involontaires, telles que la tête inclinée vers l'arrière avec les bras et les jambes tendus. Autre position observée : les bras peuvent être fléchis et les deux jambes étendues. Enfin, le corps entier peut être mou ;
- des problèmes au niveau des yeux : ainsi, il arrive qu'un pupille, voire les deux, puissent s'élargir et ne pas rétrécir lors d'une stimulation lumineuse. Autre effet possible : les pupilles peuvent devenir minuscules. Enfin, il arrive que les yeux ne puissent plus bouger, ou encore bouger de façon anormale ;
- une fonction cognitive altérée ;
- une altération de la conscience peut s'observer, particulièrement de la stupeur et, dans certains cas, un coma.
D'autres symptômes peuvent également survenir, il s'agit des nausées et des vomissements, d'une raideur de la nuque, de maux de tête et parfois une forme de somnolence qui s'accroît.
Comment soigner l'engagement cérébral ?
Intervention neurochirurgicale
Pour décomprimer le cerveau, il faut réaliser une intervention neurochirurgicale de toute urgence. En effet, cette pathologie nécessite une hospitalisation dès qu'elle est détectée, un scanner étant souvent pratiqué en urgence. En l'absence de traitement, l'évolution s'avère souvent rapidement fatale.
L'intervention neurochirurgicale sera une craniotomie décompressive : l'ouverture du crâne permet de faire de la place à l'œdème cérébral, notamment. Parfois, le morceau de crâne ôté n'est pas replacé immédiatement, le temps que l'œdème diminue de volume.
L'opération se fait sous anesthésie générale, et le patient est intubé. D'autre part, l'engagement cérébral lié à une tumeur peut être traité avec du mannitol, un corticostéroïde et une intubation endotrachéale.
Hyperventilation
En cas d'urgence, il est possible de pratiquer une hyperventilation à pression partielle de dioxyde de carbone pour diminuer la pression intracrânienne. Enfin, si la lésion tend à s'étendre, il faut vraiment réaliser la décompression chirurgicale le plus rapidement possible.
Craniotomie
De fait, la craniotomie décompressive est pratiquée de façon grandissante, et il s'agit d'une procédure potentiellement capable de sauver des vies, et techniquement simple, mais elle peut toutefois faire l'objet de complications.
Parmi elles, notamment : l'hydrocéphalie posttraumatique, soit une augmentation du liquide céphalo-rachidien qui engendre une dilatation des cavités de l'encéphale. Enfin, il faut noter que pour récupérer à la suite d'une craniotomie, la rééducation dans un service spécialisé sera souvent recommandée.